随着社会的不断发展，人们的保险意识逐渐增强，越来越多的人为自己或家人购买商业性质的保险，但因保险索赔而产生的纠纷也日益增多。近日，新干县人民法院审结了一起因保险公司拒赔医疗费引发的案件。

    2021年5月19日，雷某向某保险公司投保了一份百万医疗保险。2021年10月4日，案外人陈某在新干县潭丘乡某村举行婚礼，其与父亲陈大某安排雷某等人乘坐同一辆皮卡车前往迎亲。正当接好新娘准备返回时，挂在雷某乘坐的皮卡车车厢上的爆竹在点燃后便立即集聚性爆炸，致使雷某跳离车子，雷某的双下肢和双足均不同程度被烧伤。雷某受伤后被送至南昌大学第一附属医院住院治疗25天，花费医疗费用13.6万余元。之后，雷某起诉案外人陈大某、陈某等人，要求赔偿医疗费等各项损失合计38.6万余元。经法院主持调解后双方达成了调解协议，即陈大某、陈某同意赔偿雷某各项损失合计26万，但其中对各项损失的具体赔偿金额未予明确细分。上述协议生效后，陈大某、陈某按照协议约定及时向雷某付清了所有赔偿款。此后，雷某因以签订保险合同为由向某保险公司主张保险理赔未果，遂诉至法院，要求保险公司赔偿其受伤的医疗费损失。                  

    新干县人民法院经审理认为，原告雷某因涉案事故受伤后遭受的损失较大，其诉请陈大某、陈某等人赔偿总损失38.6万余元中包含的医疗费用项目为153450.05元（含后续治疗费10000元）。该案调解协议中双方对原告遭受的各项损失金额未作具体确定，且其在确定总赔偿额26万元时亦未明确各项损失及其具体赔偿金额，致使法院无法直接依据前案处理结果准确确定原告医疗费用中未能获赔的金额。

    法院认为，前述案件中原告本人作为涉案保险的投保人和被保险人，在处理该案时本应充分考虑到自身今后可能向被告保险公司主张保险理赔时所需注意事项，提示确定其因涉案事故遭受的医疗费用损失金额及总赔偿额26万元包含的具体项目及其金额，而原告始终并未采取任何措施和行为，故应属对上述后果存在一定过错。本案中，根据原告提供的证据及鉴定意见，法院在认定原告遭受的业已发生必须且合理的医疗费用仅为136069.24元。原告诉称前述案件中陈大某、陈某仅按该案调解协议中确定的总赔偿额26万元所占该案诉请赔偿总额38.6万余元中的比例67.31%赔偿了其医疗费损失，尚有32.69%部分未予赔偿，因在调解时并未剔除任何赔偿项目，且未分别明确各项赔偿金额，故在无法准确核定原告已获各项损失具体赔偿金额情况下，原告该意见具有一定合理性，但因原告自身对造成法院无法准确核定其已获各项损失具体赔偿金额存在一定过错，故本案不能径直以上述比例作为判断原告未能获赔医疗费用金额的确切标准，而应根据公平原则和双方实际情况，合理确定比例计算出原告未予获赔医疗费损失，法院酌定宜按32.69%的一半确定该费用为2.2万余元。原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，客观真实，合法有效，双方应严格按约履行各自义务。根据保险单和保险条款约定，对于原告上述未能获赔医疗费用2.2万余元，被告保险公司依约应予赔付。故判决被告某保险公司赔偿原告雷某医疗费用2.2万余元。

    《中华人民共和国民法典》

    第五百零九条  当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

    当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

    当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。

    《中华人民共和国保险法》

    第十条　保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。

    投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

    保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

    第十四条  保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

    第四十八条  保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金。

    法官提醒：购买了人身意外伤害保险的人在实际生活中遭遇他人侵权受损时，首先应妥善处理好与侵权人之间的损失赔偿问题，特别是在选择纠纷调解时应对相关合法损失项目和金额予以明确核定，否则极易为后期主张的保险索赔请求带来不必要的麻烦，使自己的主张可能因自身过错得而得不到支持。其次，购买保险时应对保险合同进行仔细阅读，了解保险人免责情形和赔偿约定，尽可能地维护自身的合法权益。